Author: natasha bezlepkina
Last saved by: Надежда Викторовна Белотелова
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. № 984н

	Медицинская документация
	Учетная форма № 001-ГС/у

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу
или её прохождению
от « | | » | | 20 | | г.

1. Выдано |
| (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется Заключение

Нужное подчеркнуть.

3. Фамилия, имя, отчество |
| (Ф. И. О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/ женский)^* |

5. Дата рождения |

6. Адрес места жительства |

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению^*.

Должность врача, выдавшего заключение | | |
| (подпись) | | (Ф. И. О.)

Главный врач учреждения здравоохранения | | |
| (подпись) | | (Ф. И. О.)

Место печати