Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Александр Петрович Антонов
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Руководителю Управления
Роскомнадзора по Пензенской области

Н. И. Чечетиной

                               Заявление
       о переоформлении разрешения на применение франкировальной
        машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):
_________________________________________________________________________
 (полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в
   соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество
            (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Адрес местонахождения: _______________________________________________
                          (место нахождения юридического лица либо место
                             жительства (регистрации) индивидуального
                                        предпринимателя)
3. Почтовый адрес: ______________________________________________________
                     (почтовый адрес юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя)
4. ИНН (КПП): ___________________________________________________________
                (ИНН юридического лица (для филиала юридического лица
                         дополнительно указывается КПП),
                        индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП: _________________________________________________________
                      (ОГРН юридического лица, для индивидуального
                           предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон: _____________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________
8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: __________________
9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ______________________
10. Причина  переоформления   разрешения  на  применение  франкировальной
машины: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории
  (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины;
 изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины
 (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины;
 перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи
места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места
     приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение
         франкировальной машины; порча разрешения на применение
                       франкировальной машины);
11. Номер  и   дата  выдачи  переоформляемого  разрешения  на  применение
франкировальной машины: _________________________________________________
                           (при переоформлении разрешения на применение
                          франкировальной машины взамен утраченного или
                              испорченного разрешения на применение
                         франкировальной машины указывается номер и дата
                        выдачи утраченного или испорченного разрешения на
                               применение франкировальной машины)
12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:
_________________________________________________________________________
13. Способ получения (выдачи) разрешения  на  применение  франкировальной
машины: _________________________________________________________________
             (непосредственно в территориальном органе Службы либо
                                по почтовому адресу)
14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении  разрешения
на применение франкировальной машины: ___________________________________
                                          (по электронной почте либо
                                              по почтовому адресу)
15. Подпись владельца франкировальной машины: ___________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью,
       с проставлением печати (при наличии) юридического лица
                   (индивидуального предпринимателя)