ОБРАЗЕЦ

Руководителю  Управления 
Роскомнадзора по Пензенской области
А.Н. Крюкову

от _____________________________________________ 
                                                                                                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт_____________________________________________
                                                                 (серия, номер,
____________________________________________________
                                                         кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., полностью)
даю свое согласие на обработку, хранение, защиту и уничтожение  (как с использованием средств автоматизации, так и без такового) своих персональных данных и персональных данных моих супруга(супруги) и несовершеннолетних детей (далее – члены семьи)  , а именно: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес; семейное положение; образование; другие сведения, включенные в анкету, а также сведения о моей трудовой деятельности; сведения, включенные в Справки о моих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах  имущественного характера, а также членов моей семьи оператору - Управлению Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций  по Пензенской области , в лице:  руководителя Управления . Адрес оператора: Карпинского ул., 12, Пенза,  440011

Срок, в течение которого действует согласие: до момента подачи мною письменного  заявления  о возврате мне документов, поданных мною для участия в конкурсе; но не более   трех лет со дня завершения конкурса на замещение вакантной должности, в котором я принимаю участие (при неподаче мной заявления о возврате документов).

«______» _________________________ 2017 г.        ________________________________
                                                                                                                             (личная подпись) 

Примечание: Заявление оформляется в рукописном виде.