Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

УПРАВЛЕНИЕ РОСКОМНАДЗОРА ПО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление на выдачу дубликата свидетельства о регистрации СМИ

                                      Рег. N 
                                      ──────────────────────────────────
                                      "     "                  20     г.
                                      ──────────────────────────────────
                                      заполняется регистрирующим органом

    Прошу выдать  дубликат свидетельства о регистрации средства массовой
информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ: ___________ дата выдачи _________
Наименование (название) средства массовой информации: __________________
Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ:       __________________
Удостоверяю, что орган внутренних  дел уведомлен об утрате свидетельства
о регистрации СМИ _________________________ (дата, подпись, расшифровка)
(в   случае хищения    либо   иных   действий,  за  которые  действующим
 законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная   информация  (для   уведомления   о   готовности   дубликата
свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Телефон
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Согласен  с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте
___________* подпись,
расшифровка
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично ___________*
подпись, расшифровка

────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

  Учредитель (соучредители) СМИ      Печать организации       Подпись
__________________________________                         _____________